SEQUESTRO PRITONEALE
ragazze, navigando ho trovato queste interessanti osservazioni di un medico generico di Modena, il dott. Nazzareno Freni; ho messo in grassetto l aparte che ci riguarda.
Io ai primi sintomi urinari ricordo che sentivo (e sento tuttora un nodo duro e dolente nella parte sinistra dell'addome, poco sopra le ovaie, che si riflette dietro vicino ai reni...nessuno fino ad ora mi aveva dato una spiegazione.
Ho trovato il suo recapito sulle pagine bianche
www.paginebianche.it/execute.cgi?btt=1&ts=101&cb=8&mr=10&rk=&om=&qs=freni&qsn=nazzareno&dv=m...
Freni Nazzareno
41100 Modena (MO) - Via Parini Giuseppe, 31
tel:059 333105
xoomer.alice.it/frenzo/sequesit.htm
Dott. Nazzareno Freni
LE SINDROMI
DA SEQUESTRO PERITONEALE
LE TORACOALGIE ED IL "MAL DI SCHIENA"
Nella pratica quotidiana del Medico Generico e del Pronto Soccorso ci si imbatte con una frequenza molta elevata in patologie dolorose toraciche, addominali, muscolari ed ossee che presentano molteplici sintomi ciascuno dei quali o l’insieme di alcuni (sindrome) portano ad orientarsi verso una o più patologie note.
Una elevata percentuale di quei Pazienti che presentano questi sintomi, sottoposta all’attenzione dello Specialista ed alla verifica strumentale, per la negatività sia dell’esame obiettivo che della indagine strumentale, o viene ricoverata per ulteriori indagini (che risulteranno negative) e intanto sottoposta a terapia sintomatica, oppure viene rinviata al proprio Medico Generico di fiducia con la prescrizione di una terapia farmacologica, terapia che quasi sempre attenua il sintomo ma non lo debella, e con un lungo elenco di ulteriori accertamenti da richiedere. In tutti i casi senza una diagnosi di certezza.
L’esempio più noto è rappresentato dal cosiddetto "MAL DI SCHIENA", ("Low back pain" nella dizione angloamericana), senza riscontro di patologia ortopedica.
Patologie altrettanto frequenti sono la PRECORDIALGIA o DOLORE RETROSTERNALE con ecg e prova da sforzo negativi (particolarmente importanti quelli che si verificano nel post-operatorio dopo intervento di by-pass aorto-coronarico), il DOLORE TORACICO e la DIFFICOLTÀ RESPIRATORIA con negatività dell’Rx e della ricerca neurologica, la COLICA URETERALE SINE MATERIA, la COLICA BILIARE SENZA CALCOLI , l’EPIGASTRALGIA da sospetta ernia iatale non riscontrata o da sospetta pancreatite con esami di laboratorio e strumentali negativi o da sospetta ulcera gastrica o duodenale non riscontrate alla gastroscopia, l’APPENDICITE senza leucocitosi, la COLICA APPENDICOLARE nel soggetto appendicectomizzato, le coliche addominali di alcuni degli OPERATI IN LAPAROSCOPIA, certe ANNESSITI, le CISTITI con POLLACHIURIA senza bruciori uretrali e con esame urine ed urinocoltura negativi, certe EMATURIE, i dolori urenti perineali di alcune delle operate di ISTERECTOMIA PER VIA TRANSVAGINALE, le coliche addominali di alcune operate di ISTERECTOMIA PER VIA ADDOMINALE specie se CON INCISIONE OPERATORIA TRASVERSALE o le coliche addominali in alcuni pazienti dopo intervento di PROSTATECTOMIA, la LOMBALGIA POSTPARTUM ed inoltre la vasta gamma dei sintomi ORTOPEDICI senza riscontro clinico-strumentale che vanno dalla lombalgia al blocco rachideo, dalla coxalgia alla gonalgia, dal dolore laterale della coscia alla difficoltà deambulatoria, o di sintomi NEUROLOGICI sino alla simulazione di paresi post-operatoria degli arti inferiori con esame elettromiografico negativo, evento che può verificarsi dopo grossi interventi addominali come nel caso della ISTERECTOMIA e della PROSTATECTOMIA.
Questa vasta categoria di Pazienti rientra fra quelli che definisco portatori di una SINDROME DA SEQUESTRO PERITONEALE.
A lungo e molto dettagliatamente sono state studiate e descritte le grosse patologie del peritoneo e tutte le varie forme di ernie con o senza interessamento di visceri, ma non sono state studiate le piccole patologie del peritoneo parietale e dei relativi processi infiammatori, quelle che potremmo definire pre-ernie, ed a cui bisogna ascrivere la responsabilità di tutte le patologie sopra esposte.
Per la manifestazione molto meno drammatica, per la estrema somiglianza a patologie molto note con le quali facilmente si confondono, e per il decorso quasi sempre benigno, si sono sempre sottratte ad uno studio dettagliato sia clinico che anatomo-patologico. Sino ad ora le mie ricerche nella bibliografia mondiale sono risultate negative.
Le sedi anatomiche dove si verifica il sequestro corrispondono a tutto l’ambito addominale e preferibilmente, in ordine di frequenza, alle fosse inguinali, all’epigastrio, all’ipogastrio, ai due ipocondri e lungo tutto il decorso della linea alba, spesso in una singola sede, altre volte in più sedi contemporaneamente.
Lesioni anatomiche favorenti sono le cicatrici post operatorie recenti (le manifestazioni dolorose di quelle inveterate rientrano nella patologia delle sindromi aderenziali che forse potrebbero trovare la loro etiologia anche nella cronicizzazione della infiammazione peritoneale da sequestro non rimosso), la diastasi segmentaria longitudinale (ventrale o a tutto spessore) della linea alba, la diastasi del connettivo delle inscrizioni tendinee dei muscoli retti, i piccoli sventramenti (quelli che consentono il formarsi di ernie interstiziali), le piccole ernie di qualsiasi punto dell’addome.
Altri fattori favorenti sono la lassità del tessuto sottoperitoneale e l’insufficienza muscolare della parete addominale come nelle ernie.
Punti anatomici integri dell’addome, dove più facilmente si può verificare il sequestro, sono rappresentati dai canali naturali quale il canale inguinale ed il canale crurale, l’ombelico ed il forame ovale, in definitiva gli stessi punti che vengono considerati come sede preferenziale delle ernie addominali ed a cui bisogna aggiungere il legamento falciforme del fegato e le piccole falci del peritoneo della zona ombelicale, la zona otturatoria.
Causa determinante, nel soggetto in pieno benessere, e per i sequestri del peritoneo che si verificano nella parte inferiore dell’addome, è l’improvviso aumento della pressione endoaddominale tipo quello che si determina nell’effettuazione di uno sforzo più o meno violento, a corpo sbilanciato, per sollevare o spostare un peso specialmente se questo sforzo è accompagnato da un movimento di torsione del tronco o del bacino; altra causa è rappresentata dal mantenimento per lungo tempo di una elevata, anche se non eccessiva, pressione addominale che facilmente si verifica nella lunga permanenza in posizione seduta specie se accompagnata da continui sobbalzi come nel caso dei camionisti, oppure la lunga permanenza seduti con tronco inclinato in avanti e gambe accavallate, come accade per molti lavoratori sedentari ed ancora un lavoro che costringa per lungo tempo in posizione accovacciata (meccanici, carrozzai, elettricisti, idraulici); causa abbastanza frequente è anche il sovraccarico del torchio addominale nella stipsi ostinata.
Per quelli che si verificano nella parte superiore dell’addome la causa è rappresentata quasi sempre da una forte estensione dell’addome come quella che si determina nel movimento di prensione di un qualcosa che si trovi in una posizione molto più elevata o più lontana, rispetto alla statura del soggetto, oppure dall’estensione dell’addome che si attua nella pratica di molte attività sportive ed in particolare nella pratica della pallacanestro, della pallavolo e del tennis specialmente se questa estensione viene seguita dal ritorno rapido alla posizione naturale. In questi casi il sequestro è aggravato se prima del rapido ritorno alla posizione di riposo si esegue una flessione del tronco. Altra causa è rappresentata dall’esercizio di una attività che costringa a mantenere costantemente un peso su un solo braccio e ad eseguire contemporaneamente lavori a corpo sbilanciato con conseguente aumento della pressione addominale (caso tipico quello delle bambinaie). Anche la tosse secca, stizzosa può determinare un sequestro del peritoneo nella parte alta dell’addome.
Sequestri in qualsiasi punto dell’addome si verificano con estrema facilità in seguito a quei movimenti di difesa, istintivi ed incoordinati, che vengono effettuati quando si è coinvolti, impreparati, in un evento traumatico come nelle cadute accidentali o nel corso di infortuni o incidenti e particolarmente in quegli incidenti di viaggio nei quali si verifichi il ribaltamento e/o il rotolamento del mezzo di trasporto.
Quando si verifica nel post-operatorio potrebbe derivare dal formarsi di una torsione peritoneale per un non perfetto riposizionamento del peritoneo come può accadere nell’intervento in laparoscopia o anche nell’intervento per via addominale oppure, nel caso della isterectomia per via transvaginale, dalla trazione che viene esercitata sul peritoneo che spinto contro la parte inferiore dell’addome può sequestrarsi per un movimento di accartocciamento.
Prima di parlare dei sintomi bisogna ricordare che il peritoneo non ha una innervazione propria ma è innervato da esili filamenti provenienti dal nervo frenico, dal simpatico, dai nervi intercostali e dai nervi lombari.
IPOCONDRIO DX: Il sequestro solitario all’ipocondrio Dx è abbastanza frequente soprattutto negli sportivi; non è raro trovarlo associato ad un sequestro epigastrico. Quando si verifica, è possibile notare, all’ispezione, una lieve tumefazione rotondeggiante, talvolta a forma di salsicciotto, in sede sottocostale Dx molto lateralizzata; molte volte l’ispezione è negativa; alla palpazione superficiale si avverte una tumefazione di consistenza elastica che è dolente solo alla pressione. Il Paziente non accusa alcun dolore in sede ipocondriaca. Nelle forme più gravi, lamenta un forte dolore all’emitorace Dx, a tipo di dolore intercostale, accompagnato da difficoltà respiratoria. Nelle forme più lievi, il Paziente accusa dolore a tipo mialgico localizzato al rachide dorsale e cervicale ed all’angolo inferiore della scapola. In tutti e due i casi il Paziente afferma che il dolore è comparso in seguito ad un movimento brusco e che in quel momento ha avvertito uno "strappo". L’esame clinico del torace esclude qualsiasi patologia pneumologica e/o neurologica in grado di giustificare l’acuzie della sintomatologia, la pressione digitale esercitata in corrispondenza dei muscoli intervertebrali ed all’angolo della scapola provoca la esacerbazione del dolore (vedi figura 1).
Più frequente è, invece, il sequestro peritoneale sottocostale che si verifica nel corso di patologie che provocano una tosse secca stizzosa e che si caratterizza per il dolore in corrispondenza dell’angolo inferiore della scapola esacerbato dai movimenti e dai colpi di tosse.
La riduzione del sequestro (che spiegherò dettagliatamente più avanti) determina la immediata scomparsa del dolore e della difficoltà respiratoria.
IPOCONDRIO SIN.: il sequestro solitario all’ipocondrio Sin. è meno frequente di quello dx. La sintomatologia all’emitorace Sin. e l’esame obiettivo all’ipocondrio Sin. sono identici a quelli già descritti per l’ipocondrio dx, ovviamente riferiti a Sin.. Anche qui la riduzione del sequestro si accompagna alla immediata scomparsa dei sintomi.
Tenere presente che frequentemente il sequestro peritoneale in sede ipocondriaca è bilaterale e che altrettanto frequentemente è associato ad un sequestro epigastrico; in questi casi il Paziente accusa dolore dorsale a "mantellina".
Posteriore Anteriore Posteriore
Figura 1: S.P. Ipocondriaco ed ipocondriaco + epigastrico medio
EPIGASTRIO: il sequestro a livello dell’epigastrio è uno dei più frequenti, ma è anche il più complesso data la estrema varietà di combinazione dei sequestri e quindi dei sintomi.
Se il sequestro avviene sulla linea alba per lieve diastasi dei muscoli retti in corrispondenza del terzo inferiore dell’epigastrio, il Paziente accusa dolore epigastrico, distensione ed indurimento della parete addominale epigastrica, senso di ripienezza gastrica, sensazione di bolo alimentare, bruciori gastrici; l’assunzione del cibo esaspera il dolore. In definitiva si ha la simulazione della sindrome dello iatus diaframmatico associato a gastroduodenite. L’ispezione è quasi sempre negativa; alla palpazione superficiale è possibile apprezzare una piccola tumefazione dolente (vedi figura 2 ).
Figura 2: S.P. Epigastrico inf.
Se il sequestro si verifica sempre sulla linea alba ma in corrispondenza del terzo medio dell’epigastrio, il Paziente accusa dolore epigastrico irradiato lateralmente a Dx, in sede sottocostale e dorsalmente verso la scapola Dx come nella colica biliare. L’ispezione può mostrare, ma non sempre, una lieve protuberanza all’epigastrio accompagnata da un prolungamento a salsicciotto verso l’ipocondrio Dx; la palpazione evidenzia una lieve tumefazione che si prolunga in una plica diretta verso l’ipocondrio di Dx. In questo caso la trazione che la plica esercita sul coledoco ne riduce il lume per cui l’assunzione di alimenti che favoriscano la peristalsi della cistifellea (caffè, grassi etc.) provoca l’esacerbazione del dolore. Eccezionale il prolungamento a salsicciotto verso l’ipocondrio Sx.
Se il sequestro avviene in corrispondenza del terzo superiore dell’epigastrio, il Paziente accusa dolore retrosternale, a tipo di crisi coronarica o sospetto infarto. Questa patologia si presenta abbastanza frequentemente nel post intervento degli operati di by-pass aorto-coronarico. Nei casi più gravi il dolore retrosternale si accompagna a dolore con irradiazione dorsale e dolore intercostale; in questi casi l’inspirazione profonda, la tosse, la flessione del capo e/o del tronco, l’assunzione di alimenti provocano una esacerbazione della sintomatologia.
In tutti i casi sopra esposti, la palpazione evidenzia una piccola tumefazione nel punto del sequestro, mai solitaria ma sempre accompagnata da altre piccole tumefazioni secondarie lungo il decorso della linea alba fino all’ombelico.
La riduzione del sequestro principale e di quelli secondari si accompagna alla immediata scomparsa dei sintomi.
E’ buona norma quando c’è stato dolore retrosternale, anche se la manovra ha determinato la scomparsa dei sintomi, far eseguire al Paziente un dosaggio del CPK, una visita Cardiologica ed un esame elettrocardiografico.
FIANCO DX e SIN.: Il sequestro peritoneale in corrispondenza di queste due regioni è molto raro. Quando si verifica, il Paziente lamenta un dolore puntorio localizzato nel punto esatto dove è avvenuto il sequestro, spesso irradiato al rachide (Dorso/lombalgia). All’ispezione, a volte, è possibile notare una piccola tumefazione, percepibile senza difficoltà alla palpazione, dolente e facilmente riducibile. Tenere presente anche, che il dolore percepito in queste due regioni è molto spesso legato alla presenza di pliche da torsione peritoneale derivanti da sequestro nella regione del mesogastrio o in regione inguinale (vedi più avanti).
MESOGASTRIO: In questa regione, il sequestro peritoneale deve essere ben distinto dalla eventuale torsione del peritoneo che molto spesso si manifesta nei portatori di ernia ombelicale. Il sequestro peritoneale puro nel mesogastrio, si riscontra con molta frequenza in sede paraombelicale alta e a dx, particolarmente nei soggetti che siano stati sottoposti ad intervento di colecistectomia per via laparoscopica, ed esattamente in corrispondenza della piccola ferita operatoria che serve per l’introduzione di uno degli strumenti chirurgici. Il Paziente accusa dolore in corrispondenza della ferita; l’ispezione è negativa; alla palpazione si apprezza una lieve tumefazione che si allunga in una o più pliche che si irradiano in alto e/o lateralmente fino al punto più estremo del fianco. Il fianco interessato è più spesso il Dx, poco il Sx. La totale riduzione, che richiede parecchie sedute, si ottiene solo nelle ferite recenti; nelle ferite inveterate, il sequestro tende a recidivare (aderenze ?); la manovra di riduzione deve essere ripetuta tutte le volte che ricompare il dolore questo se, ovviamente, si ha la certezza che si tratti di sequestro; ciascuna riduzione consente al Paziente di godere di un periodo più o meno lungo di benessere.
FOSSA ILIACA DX: in questa zona, le sedi di localizzazione del sequestro sono molteplici. Zona appendicolare: si manifesta con dolore lombare (vedi figura 3) ed addominale, talvolta colico, di tipo annessiale o appendicolare, specie se il Pazienteè stato appendicectomizzato, o a tipo di colica ureterale, raramente renale con Giordano lievemente positivo. Nella maggior parte dei casi si presenta col solo dolore lombare. L’ispezione è quasi sempre negativa; la palpazione evidenzia una piccola tumefazione teso-elastica dolente. Zona crurale: si manifesta con coxalgia, dolore nella regione lombo-sacrale omolaterale o al fianco omolaterale in corrispondenza della spina iliaca anteriore superiore, o semplicemente dolore puntorio al gluteo omolaterale. La coxalgia si accompagna quasi sempre alla sensazione, a volte dolorosa, di avere la parte superiore della coscia "fasciata"; questa sensazione è più accentuata sulla faccia anteriore e laterale esterna della coscia mentre è assente sulla faccia posteriore, spesso è presente anche una gonalgia quasi sempre mediale, la flessione anche lieve della coscia sul bacino accentua la lombalgia o il dolore al fianco o il dolore gluteo e, nei sequestri più severi, il Paziente si lamenta di una grave difficoltà deambulatoria. Zona otturatoria: il sequestro in zona otturatoria simula una paresi dell’arto inferiore omolaterale. Zona inguinale: la sintomatologia è simile a quella del sequestro in zona crurale con cui molto spesso è concomitante; può associarsi dolore al testicolo nell’uomo, al grande labbro nella donna, e dolore alla faccia mediale alta della coscia lungo il decorso del muscolo gracile. Spessissimo è possibile constatare la presenza di una lunga plica, da torsione peritoneale, che dalla fossa inguinale si porta obliquamente in alto, attraversa tutta la regione del fianco, e raggiunge l’arcata costale in corrispondenza della parte più esterna dell’ipocondrio omolaterale.
FOSSA ILIACA SIN: sintomi e semeiotica sono speculari rispetto a quelli di DX.
NOTA: Se il sequestro (specialmente quello crurale e/o inguinale) si verifica contemporaneamente nelle due fosse iliache, la lombalgia può assumere una intensità tale da simulare un blocco rachideo da ernia discale.
Fattori favorenti nelle fosse iliache ed all’ipogastrio sono le ferite operatorie particolarmente quelle trasversali e quelle degli interventi laparoscopici.
L’ispezione della fossa iliaca è quasi sempre negativa; la palpazione evidenzia una o più tumefazioni di consistenza teso-elastica difficilmente dolenti ed, eventualmente, anche la lunga plica, a direzione craniale, descritta precedentemente. Nella donna il sequestro in sede inguinale può assumere l’aspetto dell’ernia peritoneale. E’ possibile, infatti, percepire una propaggine peritoneale che giunge fino al livello del terzo superiore del grande labbro.
Anche in tutti questi casi la riduzione del sequestro si accompagna alla immediata scomparsa dei sintomi.
IPOGASTRIO: Il sequestro in zona ipogastrica, si manifesta con disturbi della vescica e disturbi ai genitali. Il sequestro avviene sulla linea alba in uno o più punti dell’ipogastrio. I sintomi variano in rapporto alla quantità di peritoneo sequestrata. Nel sequestro massivo, il peritoneo, imprigionato tra i muscoli retti, esercita una trazione sulla vescica, che viene stirata verso l’alto; come conseguenza di questa trazione si determina una riduzione della capacità vescicale. Date queste premesse, si intuisce subito che il sintomo principale è la pollachiuria. Il Paziente è sollecitato ad emettere frequentemente scarse quantità di urina, ma non lamenta bruciori uretrali. Le urine sono limpide. In questa fase l’esame delle urine è negativo. La terapia antibiotica o chemioterapica non porta alcun giovamento. Nel caso in cui il sequestro non si risolva spontaneamente o non viene ridotto, nel giro di qualche giorno si ha la comparsa di ematuria macroscopica e, a volte, anche la espulsionedi coaguli. In questo caso una visita Urologica ed un eventuale esame cistoscopico sono sempre consigliabili per escludere una patologia prostatica o la eventuale presenza di neoformazioni vescicali. Nel caso di un sequestro peritoneale la cistoscopia mostrerà soltanto una cupola vescicale francamente iperemica.
La riduzione del sequestro determina la immediata scomparsa della pollachiuria. L’eventuale ematuria sparisce entro poche ore.
Nel sequestro meno massivo, il Paziente donna lamenta una sensazione di peso all’ipogastrio con senso di "formicolio" in corrispondenza del meato uretrale esterno ed una necessità imperiosa di mingere quando avverte un rumore di acqua corrente. Una lieve pressione sul meato uretrale esterno determina, nei soggetti più sensibili, un accentuarsi doloroso del senso di peso ipogastrico; a volte, la sensazione di "formicolio" si accompagna a diminuzione della libido. Il Paziente maschio oltre che della sensazione di peso all’ipogastrio, si lamenta anche di una fastidiosa sensazione di "formicolio" lungo il dorso del pene. Il rapporto sessuale, in questa situazione, è reso difficoltoso da una incompleta erezione del pene e dalla tendenza alla eiaculazione precoce. Come nei casi precedenti, la riduzione del sequestro si accompagna alla immediata scomparsa dei sintomi.
LA COARTAZIONE PERITONEALE: si tratta di un sequestro massivo che si verifica nella regione pelvica. La causa è rappresentata o da un eccessivo aumento della pressione endoaddominale in seguito ad uno sforzo (caso tipico la lombalgia persistente post-partum), oppure, abbastanza frequentemente, in seguito alla trazione peritoneale che deve essere esercitata dal Ginecologo nel corso di un intervento di isterectomia per via vaginale o dall’Urologo nell’intervento al testicolo. Nei casi più gravi, il sintomo principale è rappresentato da dolore urente in sede vulvare, scrotale e perineale. Nei casi più lievi, i sintomi sono quelli dei sequestri crurale ed inguinale associati.
NOTA: Tenere sempre presente che il riscontro di un sequestro peritoneale unico in una sede unica è una evenienza frequente, ma non è la regola. Molto spesso il sequestro si verifica in più sedi contemporaneamente per cui i sintomi già descritti possono sommarsi fra di loro.
L’esame obiettivo è stato trattato caso per caso ove necessario. La palpazione che consente una diagnosi precisa è la palpazione chirurgica con mano a piatto sempre accompagnata da un colpo di tosse del Paziente, come si usa nelle ernie. Particolare è la palpazione alla ricerca di un sequestro in sede inguinale. In questa sede le mano deve essere appoggiata verticalmente, secondo una linea parallela all’asse femorale, lateralmente alla sinfisi pubica facendo combaciare le articolazioni metacarpo-falangee delle ultime quattro dita della mano con l’osso del pube in modo tale che il dito più esterno tocchi la piega inguinale e il dito più interno combaci con lo scroto nell’uomo e la faccia esterna, terzo superiore, della vulva nella donna. Questo consente di rilevare la eventuale presenza di una estroflessione peritoneale in quelle sedi. Tutta la mano non deve mai perdere il contatto con la cute del Paziente. Se il primo rilevamento è negativo, spostare lentamente la mano verso l’alto sempre invitando il paziente a tossire fino a rilevare la pulsione e la tumefazione.
Al dolore dorsale, lombare o sacrale accusato dal Paziente, corrisponde sulla parete anteriore dell’addome un punto di repere ben preciso su cui eseguire la palpazione e che corrisponde al punto esatto di localizzazione del sequestro peritoneale (vedi schema in figura 3) tenendo però sempre presente che questo punto difficilmente è dolente. La corrispondenza è talmente precisa che, acquisita una certa esperienza, è possibile, in molti casi, trascurare la palpazione e procedere direttamente alla riduzione del sequestro.
Figura 3: Punti di repere.
Prima di passare alla descrizione delle manovre di riduzione è necessario parlare della fisiopatologia del sequestro.
È notoria la enorme capacità assorbente del peritoneo. Quella porzione di peritoneo che si incunea in un orifizio naturale o in un qualsiasi recesso della parete addominale o dello stesso peritoneo, rapidamente si edemizza e si autocomprime nella "porta del sequestro". Il particolare tipo di innervazione del peritoneo (nervi frenico, simpatico, intercostale e lombare, la compressione del nervo otturatorio) spiega la formazione dell’arco riflesso del dolore e quindi la sua localizzazione.
Per spiegare l’arco del dolore è necessario tenere presente il fenomeno del "dolore riferito" che partendo dagli organi profondi si "riferisce" alle superfici cutanee immediatamente soprastanti oppure lontane.
Il dolore provocato dalla congestione del peritoneo, sequestrato in una sua propaggine o tra i muscoli della parete addominale oppure in un canale naturale, "riferisce" il dolore ad un punto diverso e lontano da quello da cui effettivamente nasce.
L’esempio più conosciuto ed universalmente accettato in Medicina è il "dolore riferito" della colica renale, ma non è l’unico. La letteratura Medica è piena di tanti altri esempi particolarmente in Odontoiatria.
La caratteristica più strana del sequestro peritoneale è che il sintomo dolore, pur trattandosi sempre di un "dolore riferito", si manifesta e si irradia, a seconda del punto in cui si verifica il sequestro, a volte con le caratteristiche del dolore somatico ed a volte con le caratteristiche del dolore viscerale; da qui la quasi perfetta simulazione di patologie ben note e l’assoluta negatività delle indagini strumentali e di laboratorio indirizzate verso la patologia simulata, che caratterizza questa entità nosologica.
Dalle descrizioni fatte precedentemente è facile arguire quante e quali siano le patologie simulate.
In considerazione della capacità assorbente del peritoneo, è importante fare una valutazione del sequestro in base al tempo intercorso dal momento in cui si è verificato ed il momento in cui giunge all’osservazione del Medico. L’anamnesi prima e la palpazione dopo, ci permettono di distinguere un sequestro recente da uno inveterato.
Sequestro recente deve intendersi un sequestro che arriva all’osservazione del Medico entro le prime 48 ore dal momento in cui si è verificato.
Sequestro inveterato quello che arriva dopo le 48 ore, ma entro i quindici giorni.
Il sequestro che arriva all’osservazione del Medico dopo i primi quindici giorni può assumere le caratteristiche di un Sequestro recidivante .
Alla palpazione, in un sequestro recente, la tumefazione si presenta molto elastica, facilmente comprimibile; nel sequestro inveterato, la tumefazione si presenta molto tesa, dura, scarsamente comprimibile. Nel sequestro recidivante la tumefazione può assumere, di volta in volta, sia l’uno che l’altro carattere.
La manovra di riduzione è molto semplice. Dopo che a Paziente seduto siano stati localizzati gli eventuali punti dolorosi in sede dorso/lombo/sacrale, far distendere il Paziente sul lettino in posizione supina ed effettuare la palpazione dell’addome applicando la tecnica esposta precedentemente. Localizzata la tumefazione, appoggiare sulla stessa il polpastrello di un dito, io preferisco l’anulare, esercitare una lieve pressione e nello stesso tempo effettuare un movimento circolare per delimitare la "porta" del sequestro. Quindi aumentare la pressione fino alla scomparsa della tumefazione accompagnandola, possibilmente, entro la sua "porta". Finita questa operazione, aumentare la pressione del dito sulla parete addominale e, facendo perno sulla "porta", esercitare un movimento circolare ad ampio raggio al fine di agevolare l’uscita, a strappo, di un eventuale residuo di peritoneo.
Il trattamento delle eventuale pliche non differisce sostanzialmente da quello del sequestro principale, è solo necessario ripetere tante piccole manovre lungo tutto il decorso della plica.
Per accertarsi che la manovra abbia avuto buon esito, è necessario invitare il Paziente ad eseguire tutti quei movimenti che prima della riduzione del sequestro gli procuravano dolore ed in particolare: a Paziente seduto, flessione a 90° del tronco sulle cosce, e a Paziente supino, sollevamento a 90° ed in estensione dell’arto inferiore omolaterale alla sede del sequestro.
Nel sequestro recente la manovra si effettua senza difficoltà ed è, allo stesso tempo, rapida e risolutiva.
Durante la manovra di riduzione, anche se il punto esatto del sequestro difficilmente è dolente, è abbastanza frequente che il Paziente avverta l’accentuarsi del dolore nelle sedi che ci aveva precedentemente indicate. È un segno molto importante che ci conferma che siamo sulla strada giusta.
Diffidare delle eventuali recidive che si verificano a distanza di poche ore dalla riduzione. Quasi sempre, esse indicano l’esistenza di una patologia più severa.
Nel sequestro inveterato, la manovra è un po' più difficoltosa per la resistenza che oppone la parete addominale ed inconsciamente anche il Paziente. Difficilmente una sola manovra in una sola seduta è sufficiente a risolvere il caso. Nel corso della stessa seduta è necessario ripetere la manovra più volte e, nei casi più inveterati, sono necessarie più sedute.
Un’altra caratteristica del sequestro inveterato, come ho accennato prima, è che la manovra di riduzione deve essere ripetuta più volte nel corso della stessa seduta. In effetti il sequestro inveterato si presenta spesso come un sequestro "a fisarmonica" cioè un peritoneo che si presenta ripiegato più volte su stesso come il mantice di una fisarmonica; dopo la riduzione della tumefazione superficiale, la più difficile perché di consistenza duro-elastica e resistente, invitare il Paziente ad assumere la posizione seduta ed a flettere a 90° il tronco sulle cosce e lasciarlo in questa posizione almeno un minuto. Ciò agevola, per l’aumento della pressione addominale, la venuta in superficie della eventuale plica sottostante; far riassumere al Paziente la posizione supina e ripetere, se necessario, la manovra di riduzione. Se si riscontra ancora la tumefazione si potrà notare che questa è più elastica e meno resistente della precedente; ridotta anche questa, ricominciare il ciclo. Le eventuali altre tumefazioni che verranno trovate saranno sempre più elastiche e sempre meno resistenti. Se le pliche sono numerose, è consigliabile sospendere il trattamento al fine di evitare di traumatizzare eccessivamente la parete addominale, ed invitare il Paziente a ripresentarsi dopo qualche giorno per ripetere la manovra di riduzione. Anche se la riduzione del sequestro non viene completata, il Paziente conferma di sentire una soddisfacente diminuzione del dolore ed un netto miglioramento della mobilità. Le manovre che si effettueranno nelle sedute successive possono portare alla completa risoluzione del caso o, nei casi in cui si siano formate le aderenze, ad un periodo più o meno lungo di benessere.
Nel sequestro cronico le recidive sono piuttosto frequenti. Ciò, molto probabilmente, deve essere imputato alla formazione di "aderenze" dovute all’edema da strozzamento del peritoneo ed al successivo processo infiammatorio. In questi casi il peritoneo, dopo la manovra di riduzione, non ritrova più la sua posizione naturale e tende molto facilmente alla torsione.
Tutti i giorni ciascun Medico sia Generico che Specialista si trova faccia a faccia con uno o più casi di sequestro peritoneale, ma non può riconoscerlo perché nessuna Scuola Medica lo ha mai trattato. Nella bibliografia internazionale, da me consultata, non ho trovato alcuna pubblicazione su questo argomento. Questo mi fa pensare che la sindrome che sto presentando sia sempre sfuggita all’attenzione degli studiosi per la sua strana peculiarità che è quella di simulare patologie molto comuni e perfettamente note.
Tutte le volte che ci si trova di fronte ad una delle tante patologie elencate all’inizio di questo mio lavoro e definite come patologie facilmente simulabili da un sequestro peritoneale, una accurata palpazione dell’addome ed il tentativo di riduzione di una tumefazione eventualmente riscontrata, ci permettono di disporre di una diagnosi differenziale precisa fra quella patologia che i sintomi riferiti dal Paziente ci suggeriscono ed un eventuale sequestro peritoneale.
Come ho più volte ripetuto nel corso della mia esposizione, la caratteristica principale del sequestro peritoneale è che la manovra di riduzione determina la immediata scomparsa della sintomatologia dolorosa; se il dolore continua a persistere anche dopo una o più manovre di riduzione, possiamo essere assolutamente certi che non si tratta di un sequestro peritoneale puro e semplice.
In definitiva, possiamo considerare tre evenienze dopo la manovra di riduzione:
1. Scomparsa definitiva del dolore dopo una o più manovre di riduzione: si trattava sicuramente di un sequestro peritoneale.
2. Scomparsa definitiva del dolore acuto, ma persistenza di un dolore viscerale sordo, continuo, non definibile. Sicuramente ci troviamo di fronte ad un sequestro associato ad una patologia più grave, alla stato iniziale, su cui è necessario indagare.
3. Persistenza della sintomatologia dolorosa o ricomparsa della stessa dopo qualche ora o nelle prime 24 ore dopo la riduzione: si può sicuramente escludere che si tratti di un sequestro peritoneale. E’ una patologia, quindi, che rientra tra le patologie già note a tutti i Medici.
Anche se mi sono reso conto dell’esistenza di questa patologia nel lontano 1965 e che dal 1987 ho cominciato a prendere nota di tutti i casi che avevo occasione di riscontrare, nella tabella che si trova alla fine di queste righe mi limito a mostrare, essendo sufficientemente dimostrativa, soltanto la statistica personale di tutti i casi da me rilevati e trattati dal 1 Aprile 1994 al 31 Marzo 1996 anche se il numero di Pazienti trattati è notevolmente superiore ed altri se ne aggiungano tutti i giorni.
Moltissimi di questi casi hanno la sola testimonianza mia e del Paziente, tanti altri sono corredati di documentazione derivante da ricoveri ospedalieri o visite specialistiche avvenuti prima che il caso arrivasse alla mia attenzione e che venisse da me trattato con esito positivo.
Il numero effettivo di Pazienti trattati è di 376, corrispondenti, nel biennio suddetto, al 26% (13% annuo) di una popolazione di 1420 persone da me assistite quale Medico di Medicina Generale, mentre il numero delle patologie riscontrate è di 435. Questa differenza deriva dal fatto che alcuni Pazienti sono stati trattati in tempi diversi per sequestri peritoneali a localizzazione diversa.
Alcuni di questi Pazienti, non miei Clienti abituali, mi sono arrivati ancora sofferenti dopo un lungo iter diagnostico terapeutico ed in parecchi casi con diagnosi di lombalgia psicogena o isterica.
Ho suddiviso i sequestri in maniera direi puntigliosa in base alla stretta localizzazione anatomica, ed inoltre in base al sesso ed in base all’età.
Ricercare un sequestro peritoneale non è difficile, sospettarlo dovrebbe essere la norma, trovarlo e ridurlo ci offre la possibilità di restituire immediatamente il Paziente alla sua vita normale e di evitare un lungo, inutile e costoso iter diagnostico terapeutico che serve solo a prolungare la sofferenza del Paziente e a mettere a dura prova, ed inutilmente, la professionalità del Medico e dei Consulenti da lui interpellati.
In altri termini, considerando che la Sindrome da Sequestro Peritoneale colpisce ogni anno il 13% della popolazione se ne deduce quanto importante sia, anche da un punto di vista sociale, la perfetta conoscenza di questa entità nosologica. Conoscendola, è possibile, in primo luogo, evitare l’elevato costo in sofferenza per il Paziente e in disagio per la famiglia, e, cosa non meno importante, il costo sociale che deriva dal sommarsi di visita Medicogenerica o di Pronto Soccorso, di visite Specialistiche, di terapia farmacologica (che, in questi casi, si dimostra inutile e dannosa), di esami strumentali (dai più semplici ai più indaginosi e costosi), di eventuali ricoveri e/o di interventi chirurgici, di eventuale fisioterapia, a cui bisogna aggiungere il costo sociale derivante dall’elevato numero di ore lavorative inutilmente perdute; tutti costi questi che è possibile evitare con un attento esame ed un breve intervento di riduzione che risolve il caso in pochi minuti.
Come si deduce dalla lettura dei sintomi correlati alle diverse manifestazioni del sequestro peritoneale il sintomo principe è rappresentato dal dolore dorsale, lombare o sacrale.
Tutti sanno quanto sia diffuso il "Mal di schiena" (il "Low back pain" della dizione angloamericana), di quante pubblicazioni scientifiche sia ricca la letteratura medica internazionale su questo argomento e come tutte concordino su un solo punto: che, al di fuori di quelle patologie ben catalogate nelle branche Ortopedica, Neurochirurgica, Urologica, Proctologica e Ginecologica, la causa della lombalgia o "Mal di schiena" è perfettamente sconosciuta.
Il 90% dei Pazienti, portatori di Sindrome da sequestro peritoneale, che hanno richiesto e che continuano a richiedere la mia opera di Medico Generico sono stati e sono sollecitati dal sintomo principale rappresentato dal "Mal di schiena".
Fatta questa premessa, non è assolutamente azzardato affermare che la causa più comune a cui attribuire la responsabilità del "Mal di schiena" sia un sequestro peritoneale.
Se si considera poi che la riduzione del sequestro, quando sicuramente accertato, determina in tutti i casi la scomparsa del dolore dorsale, lombare o sacrale, è possibile affermare che l’unica terapia valida e soprattutto non dannosa del "Mal di schiena" sia la manovra di riduzione del sequestro peritoneale.
(Un particolare ringraziamento alla Sig.ra Cinzia Sala autrice dei disegni di base che mi hanno consentito di elaborare al computer le illustrazioni contenute nel testo.)
Data pubblicazione: 04 Agosto 2000
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