Traduzioni testi in Inglese trovati in rete

Aggiornamento clinico sulla cistite interstiziale
----tradotto dal documento originale di Warren, J. "Clinical Update on Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome", Medscape, del 17 Maggio 2006 pubblicato su internet a questo indirizzo INTERNET


La sindrome della vescica dolorosa e della cistite interstiziale (IC / PBS) è una malattia cronica della vescica urinaria e si manifestata con dolore alla vescica, frequenza, urgenza e nocturia.
Il novanta per cento dei malati diagnosticati con IC / PBS sono donne adulte.
Il dolore della vescica può essere tormentoso, richiedendo narcotici per il sollievo. La frequenza può essere di 60 volte per 24 ore ed oltre;la nocturia puo' essere inesorabile, e l'urgenza può essere disabilitante.
Gli effetti sulle attività quotidiane, orari di lavoro e relazioni personali possono essere devastanti: pazienti con la IC / PBS riportano una qualita' della vita inferiore a pazienti con malattie renali terminali.
La chirurgia (inclusa la cistectomia) è qualche volta un trattamento dell'ultima spiaggia.
Skene descrisse la IC / PBS per la prima volta nel 1887 ma esattamente dopo 100 anni, quando gli Istituto Nazionale della Salute decise di riunire un piccolo gruppo di urologi interessato in questa malattia, che criteri diagnostici realistici furono sviluppati.
Questo ed il lavoro susseguente rivelò gli esami fisici, l'esame dell'urina e le varie procedure di urologiche erano non impiegabili o non specifiche, o entrambe.
Come allora, non c'è ancora una prova diagnostica in commercio per la IC / PBS.
Di conseguenza, la diagnosi di IC / PBS è una diagnosi basata su sintomi individuati nell'assenza di altre malattie.

Epidemiologia.
Si e' pensato che la percentuale di malati di IC / PBS sia approssimativamente attorno a 60/100,000 donne americane adulte ma i recenti studi suggeriscono numeri sostanzialmente più alti.
Gli unici fattori di rischio noti sono l'età, il sesso e storia famigliare. La storia della IC / PBS non è stata studiata bene ma molti urologhi pensano che la malattia possa entrare e uscire a proprio piacimento nella vita del paziente. Molti studi indicano che pazienti con IC / PBS hanno un piu' alto numero di malattie non legate alla vescica come la malattia dell'intestino infiammato, sindrome dell'intestino irritabile, lupus sistematici, attacchi di panico, e fibromialgia.
La malattia probabilmente e' riscontrabile anche negli uomini ma questa diagnosi sintomo-basata è difficile da distinguere dalla prostatite cronica e dalla iperplasia prostatica benigna.
L'eziologia della IC / PBS è ignota ma teorie recenti includono una aumentata permeabilità della mucosa della vescica, una funzione neuronale anormale, attivazione delle cellule mastocite, autoimmunità, infezioni e sostanze tossiche o antiproliferative nelle urine.

Diagnosi.
Una storia clinica accurata è importante.
Un tipico paziente si presenta ad un centro di cura primario (Nota: il Centro di cura primario in USA corrisponde al nostro "medico di famiglia") con giorni o mesi di uno o più sintomi della IC / PBS: dolore alla vescica, frequenza, urgenza, e/o nocturia. Più del 50% dei pazienti nel momento acuto della malattia si lamentano di bruciore durante lo svuotamento della vescica, o dysuria. Questo sintomo e le scoperte di pyuria e hematuria comunemente portano ad una diagnosi iniziale di infezione del tratto urinario (UTI).
Effettivamente dei pazienti allo stato iniziale hanno dei batteri.
Comunque, per le donne dove l'UTI è stato risolto o curato ed ancora persistono i sintomi urinari ricorrenti dovrebbe essere considerata la diagnosi di IC / PBS .

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Il dolore della vescica è essenziale alla diagnosi di IC/PBS ed è sentito comunemente nell'area suprapubica ma anche od inoltre può essere uretrale, vaginale o nelle altre parti della pelvi.
Un modo utile per il dottore per farsi indicare il dolore della IC / PBS e' quello di chiedere del "dolore, pressione, o disagio" tra l'ombelico e le cosce superiori in qualsiasi area.
Suggerimenti che il dolore pelvico in origine può essere correlato alla vescica sono forniti informandosi sugli effetti del cambio in volume della vescica sul dolore.
Fare queste due domande in una maniera non diretta è spesso utile:
1) "Come si avvicina la prossima urina, il Suo dolore migliora, peggiora o rimane lo stesso?" e
2) "Dopo che Lei urina il Suo dolore migliora, peggiora o resta lo stesso?".
Il dolore classico della IC / PBS peggiora con vescica che si riempie e diminuisce con lo svuotamento della vescica.
Inoltre, pazienti comunemente riportano che certi cibi o bibite possono esacerbare il loro dolore: questi includono caffeina, alcool, pomodori, agrumi e molti altri (Tabella 1).
Usando una scala da 0 a 10 (con 10 come "il peggio che Lei può immaginare"), l'intensità dell'urgenza ed il dolore possono essere valutate.
Per completare la storia,dovrebbero essere escluse possibilmente tutte le malattie che potrebbero trarre in inganno (Tabella 2).
L'esame fisico è generalmente non specifico.
Effettivamente, solamente una minoranza di pazienti con IC / PBS mostrano un qualche problema alla vescica (vescica tenera) con un esame addominale o pelvico o problemi all'uretra (uretra tenera) su esame pelvico.
Gli esami su immagini (ecografie, raggi e TAC) sono inutili se non per escludere altre condizioni.
Attualmente l'unica metodo diagnostico disponibile in modo specifico per IC / PBS è la scoperta di un'ulcera della mucosa nella vescica. Questa,chiamata l'ulcera di Hunner dal nome dell'urologo che per primo fece l'osservazione, è trovato sfortunatamente solo nel 10% o meno dei casi di IC / PBS.
Ciononostante, molti pazienti di IC / PBS hanno delle anormalità nel loro tratto urinario.
Queste possono essere riscontrate nell'esame dell'urina (hematuria o pyuria), tramite idrodistensione della vescica (emorragie di petechiali), tramite esame urodinamico (una piccola vescica) o dopo instillazione intravescicale di potassio cloruro (peggiorando del dolore o urgenza).
Sfortunatamente, Con l'eccezione delle ulcere di Hunner, nessuna è patognomonicamente della IC / PBS.
Molti marcatori urinari sperimentali appaiono utili per la diagnosi ma non sono ancora commercialmente disponibili.
Di conseguenza, la IC / PBS è attualmente una diagnosi basata sui sintomi e dovrebbe essere considerata quando una donna presenta per settimane, mesi, o anni dolori che lei percepisce come provenienti dalla sua vescica (la maggior parte spesso sopra o retropubici) e che presenta frequenza, urgenza e nocturia, dove la cultura delle urine e' negativa.
Oltre alle malattie riportate in Tavola 1, la diagnosi differenziale dovrebbe includere anche molte altre possibilità. La vescica iperattiva è comune ma i pazienti con vescica iperattiva non riportano il dolore della vescica. Una UTI cronica in un tratto urinario normale è rara e può essere in ogni caso escluso da cultura delle urine. La Vulvodinia (o vulva tenera) non preclude la diagnosi di IC / PBS e può anche coesistere. Similmente, l'endometriosi può coesistere con la IC / PBS; se i sintomi urinari sono la parte prominente della sindrome, io diagnosticherei presuntivamente e tratterei la IC / PBS.

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Trattamento.
L'obiettivo del trattamento della IC / PBS è essenzialmente di fornire sollievo ai sintomi. Poiche' la sua eziologia è ignota, tutte le terapie sono necessariamente empiriche; alcuni medici hanno effettuato degli studi attraverso delle prove controllate e casualizzate. Non c'è alcun trattamento uniformemente riuscito per la IC / PBS ma la maggior parte di pazienti può trovare delle terapie che offrono sollievo.



Cliniche di cura primarie (Medici di base).
Poiche' le procedure di urologiche sono non impiegabili con profitto, non specifiche, o entrambe, con una storia clinica appropriata, un esame fisico, sostenute da culture di urina negative e dalla citologia, il medico curante di base può fare una diagnosi presunta di IC / PBS.
Stabilito questo, esistono dei trattamenti che lui/lei posso iniziare?
Ci sono e questi possono essere amministrati ai pazienti che nel frattempo iniziano la trafila per un consulto di un urologo o uroginecologo per una conferma di IC / PBS e/o successivi esami per definire l'origine di ulteriori sintomi come l'ematuria.
Non c'è nessuna evidenza che qualsiasi terapia discussa in questa sezione possa oscurare la successiva diagnosi di IC / PBS o delle altre malattie.
Ci sono quattro modalità terapeutiche disponibili a clinici di cura primari: Istruzione, dieta, analgesici, e medicazioni orali specificamente diressero ad IC / PBS.
L'istruzione del paziente comincia col discutere la diagnosi presunta di IC / PBS. Il medico esperto riconosce che dando un nome ad una sindrome il paziente ha un immediato beneficio terapeutico: "Io ho una vera malattia, anche altre persone hanno questa malattia, e tutto questo non è solo nella mia testa."
Evidenziando il fatto che ci sono al momento delle terapie e degli studi per la IC / PBS e molti casi di pazienti che hanno avuto una remissione / guarigione, si offre del conforto al nuovo paziente di IC / PBS.
Mariti/mogli e membri di famiglia dovrebbero essere inclusi in queste discussioni per renderli consapevoli che sebbene il paziente appare in buona salute, lei / lui sta iniziando un percorso di dolori e sofferenza. L'Associazione di Cistite Interstiziale (http://www.ichelp.com) e la Rete di Cistite Interstiziale (http://www.ic-network.com/) possono essere molto utili in questo processo istruttivo.
Molti pazienti di IC / PBS hanno identificato col tempo un numero di cibi e bibite che esacerbano i loro sintomi (Tabella 1). È probabile che il medico di base analizzi il contenuto di Tavola 1 assieme al paziente per accelerare questo processo di scoperta.
Per identificare un cibo o una bevanda che causa dolore, alcuni esperti di IC / PBS suggeriscono di eliminare dalla propria dieta tutto quelli riportati in Tavola 1 e gradualmente reintrodurli uno alla volta per identificare quelli che esacerbano dolore ed i sintomi.
Riguardo agli analgesici, molti professionisti iniziano la terapia con un antinfiammatorio non steroideo.
Infine, ci sono tre medicazioni orali che sono comunemente prescritte ai pazienti di IC / PBS e tutti sono stati sottoposti a prove controllate e casualizzate (Tabella 3). Una recente prova suggerisce che l'amitriptyline è il farmaco più efficace di questi.Da evidenziare che in questa prova non fu testato per le sue capacità di antidepressivo ma per il suo effetto sul dolore neuropatico. In questa prova, i pazienti cominciarono con 25 mg di amitriptyline ad ora di andare a letto ed ogni settimana aumentavano la loro dose di 25 mg fino ad un massimo di 100 mg, identificando così la dose effettiva e più basso. Questo trattamento diede luogo a miglioramenti in 15 su 24 (63%) pazienti di IC / PBS contro 1 su 24 (4%) di quelli che ricevevano il placebo.

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Gli effetti collaterali sono come previsto bocca asciutta, guadagno di peso, sonnolenza e la stipsi.

Il Pentosanpolysulfate è un polisaccaride semi-sintetico che può essere dato oralmente ed il suo uso terapeutico è basato sulla teoria eziologica che lo strato di glycosaminoglycan sulla mucosa della vescica delle pazienti con IC / PBS è difettoso. Molte prove controllate e casualizzate sono state condotte ed hanno evidenziato che il pentosanpolysulfate possa avere un effetto modesto su sintomi di IC / PBS con miglioramenti nel 25 - 35% dei pazienti (comparato ad una risposta al placebo di circa il 15%). Gli effetti collaterali sono infrequenti ed reversibili ed includono sintomi gastrointestinali, mal di testa ed alopecia. Il Pentosanpolysulfate ha una debole attività di anti-coagulante e dovrebbe essere evitato in pazienti con problemi di coagulazione.

La Hydroxyzine è la terza medicina, studiata a causa della possibilità di coinvolgimento delle cellule mastocite nella IC /PBS ma una recente prova controllata e casualizzata non ha mostrato alcuna differenza dal placebo. Gli effetti collaterali principalmente si limitavano alla sonnolenza.

Questi dati suggeriscono che il medico di base può iniziare comodamente la terapia inclusa una prima istruzione sulla malattia, la dieta e la prescrizione di medicazioni IC/PBS-specifiche.
Dal mio canto, io inizierei con dell'amitriptyline prima di coricarsi, per massimizzare il benefico e minimizzare gli effetti collaterali. Se i sintomi non si alleviano soddisfacentemente in 1 o 2 mesi, aggiungerei pentosanpolysulfate 100 mg.


Urologia o uroginecologia.
Per i pazienti che non migliorano con tale terapia e per quelli a cui le procedure urologiche sono indicate per eliminare la possibilita' di altre malattie dovrebbero essere indirizzati ad un urologo od ad un uroginecologo che possiedono altre modalità terapeutiche nella loro formazione.
Una modalità consiste nell'accesso al lumen della vescica. L'idrodistensione della vescica sotto anestesia puo' offrire ad alcuni pazienti un sollievo dai sintomi per alcuni mesi. Durante questa procedura, si possono osservare eventualmente delle ulcere di un Hunner.
Medicazioni selezionate possono essere instillate nella vescica periodicamente. Il dimethylsulfoxide (DMSO) di introduzione intravescicale è stato esaminato in una prova controllata e si e' mostrato essere significativamente migliore del placebo per IC/PBS. Alcuni urologi amministrano eparina, lidocaina, e/o corticosteroidi nella vescica; anche se non sottopose a prove controllate, tali trattamenti offrono sollievo ai pazienti.
Molte medicazioni orali possono essere prescritte da urologo ed uroginecologo, più esperto alla gestione di pazienti con IC / PBS recidive. Questi medicinali includono anti-convulsioni e narcotici per il sollievo dal dolore.
Molti esperti in questa malattia sviluppano un approccio multi-disciplinare inclusa la gestione del dolore e la terapia fisica per la disfunzione del pavimento pelvico.
Una recente prova controllata casualizzata suggerisce che cyclosporine A, di solito usata per pazienti che hanno subito il trapianto di un organo, può essere notevolmente migliore del pentosanpolysulfate per i sintomi della IC / PBS. A causa della sua tossicità, l'uso di cyclosporine probabilmente dovrebbe essere ristretto a


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Urologi ed uroginecologi che abbiano esperienza di IC / PBS e che conoscano questa medicazione.
Altri strumenti a disposizione dell'urologo o uroginecologo sono l'impianto di uno stimolatore del nervo sacrale, protocolli terapeutici e sperimentali ed infine, in una percentuale molto piccola di pazienti, chirurga inclusa la denervazione della vescica, l'aumento della vescica, e cystectomia.


Sommario.

La diagnosi iniziale di IC / PBS può essere fatta all'interno dello studio del medico di base.
Questo poiche':
1) le procedure urologiche sono insensibili, non specifiche, od entrambe
2) prove randomiche e controllate hanno dimostrato che molte medicazioni orali sono relativamente senza effetti collaterali e possono essere usate per iniziare la terapia (Tabella 3).

Il medico di base dovrebbe considerare la possibilità di IC / PBS in una donna adulta col dolore alla vescica e sintomi urinari che persistono nonostante le culture delle urine risultano negative. Una storia di crescente dolore con vescica che si riempie e/o decresce con la vescica vuota è sintomatico. La citologia dell'urina dovrebbe essere richiesta. La terapia con amitriptyline nel periodo notturno può essere iniziata al fine di massimizzare l'effetto terapeutico e minimizzare gli effetti collaterali.
Se i sintomi non si sono alleviati dopo 1 o 2 mesi, il pentosanpolysulfate puo' essere aggiunto.
Se i sintomi persistono e/o altre malattie devono essere escluse, come ad esempio il cancro della vescica nel paziente con hematuria, la consultazione con un urologo o uroginecologo dovrebbe essere richiesta.

Delle molte cose che non si sanno sulla IC / PBS, la più importante è indiscutibilmente la sua eziologia.
Noi all'Università del Maryland stiamo compiendo studi di randomici e controllati sulla IC / PBS per cercare un gene che evidenzi la suscettibilità del corpo alla IC/PBS.
Questi sono due studi separati e noi stiamo cercando volontari per ognuno di questi. Di conseguenza, se Lei ha pazienti che :
1) abbiano sintomi costanti di IC / PBS per 12 mesi o meno
O
2) abbiano IC / PBS insieme ad uno o più membri della stessa famiglia
per favore faccia in modo che ci contattino al nostro numero 1-877-STUDYIC (1-877-788-3942),o via e-mail a studyic@medicine.umaryland.edu o tramite il nostro sito web icresearch.umaryland.edu.


_________________________________________ PAGINA SEI

Tabella 1
Cibi e bibite che possono esacerbare i sintomi di IC / PBS
Bibite alcoliche
Mele, succo di mela
Aspartame
Avocadi
Banane
Cantalupi (meloni bianchi)
Bibite gassate
Formaggio (eccetto americano, cottage, ricotta, crema)
Fegati di pollo
Cibi speziati
Cioccolato
Succhi di frutta
Caffè (eccetto del tipo senza-acido)
Mirtilli
Pompelmo, succo di pompelmo
Acino d'uva, succo di acino d'uva
Guaiava
Limoni, succo di limone
Lenticchie
Maionese
Noci (mandorle, noccioline, e pinoli sono tollerabili)
Cipolle
Arance, succo di arancia
Pesche
Aringhe sottaceto
Ananas
Susine
Prugne
Uve passate
Pane di segale
Saccarina
Crema acida
Salsa di soia
Fragole
Tè (eccetto sun tea)
Pomodori (salvo tipi a basso-acidita')
Aceto
Le vitamine buffered con aspartame
Yogurt


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Tabella 2

Malattie con sintomi mimici della IC / PBS

Herpes genitale attivo
Vaginite
Calcoli nella vescica
Cancro della vescica
Cancro dell'utero, cervice, vagina, o uretra
Diverticolo dell'uretra
Cistite radiante
Cistite di Cyclophosphomide
Tubercolosi della vescica
Vescica neurogenica


_________________________________________ PAGINA OTTO

Tabella 3
Prove casualizzate e controllate di trattamenti di IC / PBS




_________________________________________ PAGINA NOVE E DIECI

Bibliografia

1. Sant GR and Hanno PM. Interstitial cystitis: current issues and controversies in diagnosis. Urology, 2001; 57(Suppl 6A):82-88.
2. Held PJ, Hanno PM, Wein AJ, Pauly MV, Cahn MA. Epidemiology of interstitial cystitis, in Interstitial Cystitis, P.M. Hanno, D.R. Staskin, R.J. Krane, et al., Editors. Great Britain, Springer-Verlag; 1990:29-48.
3. Wein A J, Hanno PM and Gillenwater JY: Interstitial cystitis: an introduction to the problem, In Interstitial Cystitis, P.M. Hanno, D.R. Staskin, R.J. Krane, et al., Editors. Great Britain, Springer-Verlag; 1990:3-15.
4. Erickson DR. Interstitial cystitis: update on etiologies and therapeutic options. J Women Health & Gender-Based Med 1999; 8:745-758.
5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol, 2002;187(1]):116-126.
6. Phatak S, and Foster HE Jr. The management of interstitial cystitis: an update. Nature Clin Prac 2006; 3(1):45-52.
7. van Ophoven A, Pokupic S, Heinecke A, and Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2004; 172:533-536.
8. Holm-Bentzen M, Jacobsen F, Nerstrom B, et al. A prospective double-blind clinically controlled multicenter trial of sodium pentosanpolysulfate in the treatment of interstitial cystitis and related painful bladder disease. J Urol 1987; 138:503-507.
9. Parsons CL and Mulholland SG. Successful therapy of interstitial cystitis with pentosanpolysulfate. J Urol 1987; 138:513-516.
10. Mulholland SG, Hanno P, Parsons CL, Sant GR, Staskin D. Pentosanpolysulfate sodium for therapy of interstitial cystitis, a double-blind placebo-controlled clinical study. Urology 1990; 35(6):552-558.
11. Parsons CL, Benson G, Childs SJ, Hanno P, Sant GR, and Webster G. A quantitatively controlled method to study prospectively interstitial cystitis and demonstrate the efficacy of pentosanpolysulfate. J Urol 1993; 150:845-847.
12. Hwang P, Auclair B, Beechinor D, Diment M and Einarson T. Efficacy of pentosanpolysulfate in the treatment of interstitial cystitis: a meta-analysis. Urology 1997; 50(1):39-43.
13. Sant GR, Propert KJ, Hanno P, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 2003; 170:810-15.
14. Perez-Marrero R, Emerson LE, and Feltis JT. A controlled study of dimethylsulfoxide in interstitial cystitis. J Urol 1988; 140:36-39.
15. Sairanen J, Teuvo, LJ, Tammela M, et al. Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: a randomized comparative study. J Urol 2005; 174:2235-2238.
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tradotto da Cristiano per Titti (la luce dei miei occhi) e tutte voi (le sue "amichette").

"Parlami come il vento fra gli alberi
Parlami come il cielo con la sua terra
Non ho difese ma
Ho scelto di essere libera
Adesso è la verità
L'unica cosa che conta
Dimmi se farai qualcosa
Se mi stai sentendo
Avrai cura di tutto quello che ti ho dato
Dimmi
Siamo nella stessa lacrima, come un sole e una stella
Luce che cade dagli occhi, sui tramonti della mia terra
Su nuovi giorni
Ascoltami
Ora so piangere
So che ho bisogno di te
Non ho mai saputo fingere
Ti sento vicino
Il respiro non mente
In tanto dolore
Niente di sbagliato
Niente, niente... "

Tradotto da Cristiano

[Modificato da .Mariluna. 20/02/2007 17.10]

E. ANDRETTA, P. SEREN, P. BASTIANELLO, S. BENZONE, V. GASPARELLA, G. ARTUSO, G. SIGNORELLI
Unità Operativa di Urologia – Ospedale di Dolo - Venezia

Introduzione
Per uretrocistalgia (UC) intendiamo quella costellazione di sintorni irritativi del basso apparato urinario, accompagnati o meno da algie pelviche, perineali e/o sovrapubiche, di solito espressione di patologie note e ben codificate; le forme idiopatiche (UCI) sono caratterizzate dal decorso cronico o ricorrente e dall'assenza di una causa eziologica identificabile. Ci è parso più corretto definire questi quadri sindromici UC per non sottovalutare l'eventuale ruolo dell'uretra nella loro genesi.
Le UCI, o painfui bladder syndrome anglosassone (1), comprendono la cistite interstiziale (CI) e la sindrome uretrale (SU) che molti autori considerano manifestazioni di diversa gravita dello stesso spettro di patologia con la SU come forma autolimitata e di minore gravita (2). Nel tempo sono stati coniati molti termini per descriverle - cistalgia ad urine limpide, cistite cronica abatterica, urgency-frequency syndrome, vescica ipersensitiva, idiopathic reduced bladder Storage, pelvic pain ecc - ed ancora oggi la UCI non inquadrabile come CI viene considerata espressione isterica o somatizzazione da parte di donne labili e insoddisfatte sessualmente.

Classificazione eziologica
1) Cause Urologiche: uretrocistiti, neoplasie uretro-vescicali, vescica post-flogistica, neurovescica, stenosi uretrale, diverticolo uretrale, calcoli ureterali prevescicali e vescicali, ernia vescicale, iatrogene (esito di colpo-pessi, chirurgia uretrale ecc.).
2) Cause Ginecologiche: flogosi, leiomiomi, neoplasie, cndometriosi, atrofia vulvovaginouretrale, prolasso genitale, retroversione uterina, esiti aderenziali e cicatriziali, varicocele pelvico.
3) Cause Sistemiche: collagenosi, sarcoidosi, leucemia, amiloidosi.
4) Cause Endocrine: ipoestrogenismo, ipertiroidismo, diabete.
5) Cause Funzionali: instabilità detrusoriale idiopatica, ritenzione di urina idiopatica, malattia del collo vescicale, instabilità uretrale (?).
6) Da patologie viciniori: massa pelvica, colon irritabile, diverticolosi.
7) Cause psichiatriche.
8 ) Idiopatiche: cistite interstiziale, sindrome uretrale.

Ipotesi eziopatogenetiche
Alcuni autori parlano di "pelvic pain", altri di "urgency-frequency syndrome" ponendo quindi l'accento chi sul dolore e chi sui sintomi irritativi. Molteplici ipotesi eziopatogenetiche sono state proposte: viene ventilata una genesi multifattoriale ed è possibile che noxae diverse portino allo stesso quadro clinico. La distinzione tra SU e CI è arbitraria e sfumata e tutte due le condizioni si configurano come entità nebulose, come diagnosi di esclusione.
Tra le ipotesi più accreditate vi è il deficit di permeabilità vescicole: un deficit primitivo o acquisito del film di glicosaminoglicani (GAGs) endovescicali consente la retrodiffusione di soluti urinarl nella parete vescicale, ove si innescherebbero reazioni tossiche o immunomediate La compromissione sperimentale dei GAGs, ottenibile con solfato di protamina, scatena pollachiuria, urgenza e dolore vescicale che regrediscono con eparina (3). Correlata a questa vi è l'ipotesi metabolica sostenuta da Gillespie, che rilevò alterazioni del metabolismo delle arilalchilamine in 250 CI ed ottenne buone risposte con la sola terapia dietetica (4).
La CI viene da taluni considerata una "distrofla simpatica riflessa" analoga alla causalgia;
l'iperattività vasomotoria simpatica produrrebbe vasocostrizione, ischemia e distrofia esitando nella sindrome uretrocistalgica (5). Vi sono crescenti segnalazioni in letteratura sull'aumento delle fibre nervose simpatiche e dei neurotrasmettitori del sistema nonadrenergico noncolinergico nelle vesciche di soggetti con CI (6).
Le disfunzioni neuromuscolari del pavimento pelvico potrebbero essere il comune denominatore di molte patologie disfunzionali (stipsi, prostatismo, vaginismo, dolore pelvico, UCI). Schmidt ipotizza che il fattore scatenante sia un'alterazione neurogena della branca afferente e suggerisce la neuromodulazione come terapia ideale (7).
Infezioni misconosciute: non è mai stato evidenziato il coinvolgimento di microorganismi noti nella CI, mentre in passato alcune SU erano sostenute da Chlamidie o Mycoplasmi. Maskell sostiene che il concetto di infezione urinaria si è fossilizzato su criteri obsoleti. Le UCI potrebbero dipendere da: basse conte di patogeni, germi a lenta crescita, batter! anaerobi, germi tradizionalmente considerati contaminanti (es. Staphilococcus saprophiticus) o da batter! opportunisti selezionati da terapie antimicrobiche indiscriminate (es. lattobacilli) (8 ).
Genesi psicogena: nel 1980 Carison (9) riscontrò un'alta incidenza di ipocondriache, isteriche e schizofreniche tra le SU. Da casistiche americane emerge che il dolore pelvico cronico riguarda donne con storia di abusi sessuali nell'infanzia nel 40-60% dei casi (10, 11).
Molte CI sono state isterectomizzate - il 44% nella recente indagine epidemiologica di Kozioì (12) - per cui il vissuto di menomazione della femminilità potrebbe giocare un ruolo.
Un'indagine psicologica accurata può identificare patologie psico-affettive con sottostanti disagi sessuali, fantasie sulla gravidanza, lutti non elaborati.
È anche normale rispondere ad una patologia cronica con atteggiamenti depressivi, a maggior ragione se non ci si sente creduti e presi in carico da curanti e familiari, per cui i tratti neurotici potrebbero essere effetto anziché causa dei sintomi. L'ipotesi antoimmune è stata smentita da varie evidenze sperimentali e conserva un valore storico (14).


Diagnosi
L'anamnesi e l'esame obiettivo dovranno escludere le altre cause note di UC. Vanno indagati la sfera sessuale e l'alvo, eventuali leucorree e spotting vaginali. In questa fase andrebbero anche identificate le pazienti da avviare a valutazione psichiatrica.
L'esame obiettivo è mirato alla ricerca di prolassi genitali, alterazioni del tono anale, dei riflessi addominali ed osteotendinei; vanno valutati la colonna vertebrale ed il piano pelvico. Nelle UCI è di comune riscontro l'ipertono del muscoli pubococcigei e l'incapacità di rilassarli, nonché una spiccata dolorabilità vescicale.
Esame urine ed urinocoltura devono essere negativi in 2-3 rilevazioni successive; nei casi dubbi (es. piuria con urinocoltura negativa) è consigliabile il prelievo sovrapubico di uri-na ed il coinvolgimento del microbiologo. Opportuni il tampone vaginale, comprensivo della ricerca di Chiamidie e Mycoplasmi, la citologia urinaria, l'uroflussometria ed il diario minzionale. Il diario minzionale oggettiva l'entità della pollachiuria e la capacità vescicale spontanea ed inoltre è uno strumento per coinvolgere attivamente la paziente nel successivo iter.
Ecografica renale e pelvica, cistografia con fase minzionale e studio urodinamico vanno eseguiti con la prevalente finalità di escludere altre patologie. Nello studio urodinamico si possono riscontrare urgenza sensitiva e riduzione di capacità e compliance vescicali nei casi avanzati.
La cistoscopla con idrodistensione in anestesia e la biopsie vescicale sono le ultime tappe diagnostiche. L'evidenza di glomerula-tions e la ridotta capacità vescicale (< 350 cc)
consentono di porre diagnosi di CI in base ai criteri stabiliti nel 1987 dal National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive and Kidney Disease (NIDDK) (15). Tali criteri sono indicatori di malattia avanzata per cui molte CI precoci o non conclamate possono essere sottovalutate ed entrare nel calderone delle SU che comprendono tutte le UCI che non soddisfano i criteri del NIDDK. Non vi sono comunque indicatori patognomonici di CI: le glomerulations, la riduzione di capacità vescicale e gli infiltrati detrusoriali di mastzellen possono essere riscontrati in altre condizioni. Awad e collaboratori hanno verificato, nella loro casistica di 61 soggetti, che l'unica differenza tra le 42 CI e le 19 piccole vesciche idiopatiche erano i reperti endoscopici (16).

Anatomia patologica
Nei prelievi bioptici di donne con UCI si possono osservare vari quadri istologici, che vanno dalla completa negatività al riscontro di carcinomi in situ sfuggiti alle precedenti indagini. Più frequentemente vengono rilevati processi infiammatori di varia gravita (cistite cronica e subacuta aspecifica, cistite eosinofila ecc.) e processi iperplastici, metaplasi-ci e reattivi di varia natura (cistite disendocrina, cistite cistica, cistite follicolare).
La cistite disendocrina, attribuita ad ipoestrogenismo, è caratterizzata dalla presenza di aree di epitelio squamoso nella vescica che però sono presenti fisiologicamente nel trigono. Diverso è il riscontro di atrofia cervico-uretrale espressione della mancata stimolazione estrogenica nella donna in menopausa (17).
Nella cistite eosinofila vi è un fitto infiltrato infiammatorio con ricca componente granu-locitaria eosinofila, commista a plasmacellule linfociti e macrofagi. Può evolvere verso la fibrosi cicatriziale. Se ne distingue una forma allergica ed una forma eosinofila propriamente detta che ha presentazione cllnica tardiva e riguarda adulti senza precedenti allergici noti. La cistite eosinofìla propriamente detta può essere associata a carcinoma uroteliale e a parassitosi e pertanto richiede un follow-up attento (18 ).
È opinabile che si possa fornire un quadro istologico caratteristico per la CI, poiché nella letteratura tutti i parametri istopatologici proposti sono stati nel tempo contestati (19). Vari quadri morfologici sono stati descritti, a parte la classica forma ulcerativa di Hunner per la quale sono diagnostici l'epitelio denudato, l'ulcerazione e la flogosi sottomucosa severa (20).
Nel casi non ulcerativi si osservano lesioni non specifiche quali la pancistite con flogosi linfocitaria perineurale, l'infiltrazione mastcellulare, l'edema mucoso, l'ectasia vasale, l'ispessimento della membrana basale, la fibrosi.
Molto discusso il ruolo delle mastzellen quali marcatori della CI: da autori che ne sono convinti sostenitori (21, 22) si passa ad altri che non gli attribuiscono alcun ruolo (23). La diagnosi di CI non può essere posta con certezza su base istologica e l'esame microscopico nelle UCI ha prioritariamente la funzione di escludere altre entità (neoplasie piane, cistite eosinofìla, tubercolosi, malacoplachia ecc.).
Sembra che un ruolo importante in tale forma morbosa abbia l'aumento della innervazione simpatica della parete vescicale, la quale modulerebbe la popolazione mastcellulare locale condizionando il rilascio di istamina e quindi la permeabilità vasale (6).

Terapie "conservative"
Le opzioni terapeutiche sono empiriche e sostanzialmente sintomatiche. Varie cure sono state proposte nel tempo ma per nessuna sono disponibili studi controllati e di numerosità adeguata che ne documentino l'efficacia. Un ulteriore elemento che inficia la valutazione dei vari approcci terapeutici è la grande difformità delle risposte individuali, riconducibili in parte all'habitus psicologico delle singole pazienti ed in parte all'andamento intermittente della UCI. È opportuno cominciare con le terapie più blande e procedere con quelle più impegnative nelle non-responders. Importante è informare le pazienti sulla natura della UCI. Utili anche le indicazioni dietetiche.

Terapie riabilitative
Sono tecniche semplici e poco invasive che possono dare buoni risultati in pazienti col-laboranti e motivate.
- Terapia comportamentale: ha l'obiettivo di addestrare le pazienti al progressivo allungamento degli intervalli minzionali ed al recupero della capacità vescicale. La fisiokinesiterapia (FKT) perineale è di ausilio per l'acquisizione di un tono pelvico idoneo al controllo della minzione (24).
- Elettrostimolazione, biofeedback, FKT perineale: usate singolarmente o in associazione hanno l'obiettivo di rieducare il pavimento pelvico e di trattare le disfunzioni uretrali e detrusoriali associate (25, 26, 27).

Tecniche di modulazione del dolore

- Transcutaneous Nerve Stimulation (TENS):
si applica una stimolazione elettrica in aree critiche entro i dermatomeri sacrali. La stimolazione delle fibre cutanee afferenti di grosso calibro sopprime le sensazioni nocicettive all'interno dello stesso dermatomero. L'efficacia è imprevedibile da soggetto a soggetto e non è duratura (7, 28 ).
- Agopuntura: gli aghi vengono posizionati sopra al malleolo mediale nella gamba. Probabilmente vengono attivate direttamente
le fibre muscolari afferenti che modulano la trasmissione del dolore al midollo spinale (29, 30).

Terapie sistemiche
Gli anticolinergici sono spesso utilizzati in prima istanza come sintomatici con effetti incostanti. Fleischman riferisce buoni risultati con la nifedipina (31); gli alfa-litici potrebbero controllare i sintomi da ipertono dello sfintere liscio mentre le benzodiazepine, associate alle tecniche riabilitative, sono suggerite per le UCI da ipertono dello sfintere uretrale striato (26). Gli antistaminici, inibendo il rilascio di istamina dalle mastzellen, vengono usati fin dagli anni 60: particolare attenzione stanno ora ottenendo cimetidina e idrossizina (32, 33).
L'amitriptilina è riferita efficace nel 50% dei casi di CI. Il meccanismo di azione potrebbe dipendere dal blocco dei recettori istaminici delle mastzellen, e dall'innalzamento della tolleranza al dolore grazie agli effetti antidepressivo e anticolinergico (34). Il pentosanpolisolfato sodico (Elmiron), un analogo sintetico dei GAGs, si è dimostrato efficace, in uno studio controllato, nel 42% delle pazienti contro il 20% del placebo. Sembra più attivo nelle forme lievi che nelle severe, ma non è approvato per questo utilizzo dalla Food Drug Administration americana (FDA) (35). Un'antagonista degli oppiacei, il naimefene, è stato utilizzato con buoni risultati in 37 soggetti con CI da Stone nel 1994: anche in questo caso il meccanismo d'azione sarebbe riconducibile alle rnattzellen che degranulano e rilasciano istamina ed altri mediatori infiammatori se stimolate dagli oppiacei (36).

Terapie endocavitarie
Si stanno affermando come terapie di prima linea; rispetto alle terapie sistemiche il contatto diretto del farmaco con l'organo bersaglio minimizza gli effetti collaterali dose-dipendenti.
L'unico farmaco approvato dal FDA è il dimetilsulfossido (DMSO) che ha proprietà antiinfiammatorie, analgesiche, miorilassanti ed inibisce la degranulazione delle mastzellen e la fibrogenesi.
Non è disponibile in Italia. Può essere usato da solo o in associazione alla dose di 50 cc al 50%; va lasciato in vescica per 15-20'. Vengono segnalate risposte positive fino al 60-80% contro il 18% dei placebo. La durata della risposta è variabile e molte pazienti richiedono terapia continuativa (37, 38 ).
Molto diffusa anche l'eparina che ripristina i GAGs endovescicali: si instlllano 10.000 unità diluite in 10 cc di soluzione fisiologica a cadenza giornaliera che viene ridotta progressivamente a 3-4 alla settimana. Le pazienti, istruite all'autocateterismo, possono autosomministrarsela. Sono necessari 2-4 mesi per osservare qualche beneficio (39).
I costi di eparina e DMSO oscillano tra le 200.000 e le 250.000 lire settimanali.
Il nitrato d'argento e l'ossiclorosene sodico (Clorpactin) sono poco maneggevoli perché l'istillazione è dolorosa e richiede l'anestesia (40).

Terapie strumentali
- Calibrazione uretrale: ha finalità diagnostiche e terapeutiche per le stenosi uretrali, più comunemente del mesto uretrale. Non ha alcun razionale terapeutico se non in questa eventualità. In caso di uretra "ipersensibile" può peggiorare i disturbi; altre volte si ottengono insperati successi in uretre peraltro regolari.
- Idrodistensione vescicale: da 50 anni viene riconosciuta efficace: è ripetibile. Si esegue in anestesia riempiendo la vescica per gravita fino alta pressione di 60-80 cm h20 per qualche minuto. Un maggior grado di cistodistensione si ottiene con il pallone endovescicale di Heimstein, tecnica gravata da maggiori rischi di perforazione vescicale. Si verifica una progressiva remissione dopo alcune settimane dal trattamento nel 60% dei casi e per 4-12 mesi (41, 42).
- Resezione, diatermocoagulazione e laser endoscopici: utilizzabili per lesioni localizzate (ulcera di Hunner). Vi sono segnalazioni sulla loro efficacia (43, 44).
- Infiltrazioni cervico-trigonali.

Casistica clinica
Dal Giugno 1994 al Marzo 1997 si sono presentate presso i nostri ambulatori 28 donne con UCI, di età compresa tra 27 e 73 anni con una media di 52. Si trattava di casi di prima osservazione rispondenti ai criteri del NIDDK. I sintomi erano insorti dopo eventi medici o familiari significativi nel 50% dei casi.
Tutte le pazienti in menopausa erano state pre-trattate con estrogeni topici per 3 mesi senza miglioramenti. La frequenza minzionale diurna oscillava da 8 a 20 e quella notturna da 2 a 10; la massima capacità vescicale spontanea variava da 80 a 550 cc.
Le pazienti sono state sottoposte a tutte le indagini indicate nel paragrafo "diagnosi". Sei soggetti sono stati valutati dal neurologo per stato ansioso e 4 dal ginecologo per prolasso genitale di 1°-2° grado.
Abbiamo distinto le pazienti in 5 CI e 23 SU sulla scorta dei dati clinici, endoscopici ed istologici.
Glomerulations sono state evidenziate nelle 5 CI ed in 2 SU (che però esibivano una capacità vescicale spontanea superiore a 500 cc e cistite cronica aspecifica all'istologia). L'anatomo-patologo ha riscontrato infiltrati di mastzellen detrusoriali e pancistite in 3 CI e flogosi cronica aspecifica in 2; in 4 SU l'esame istologico era normale e nelle altre 19 era presente un qualche grado di cistite cronica, a prevalenza eosinofila in un soggetto.
Sono state trattate con amitriptilina 25 mg in monodose serale tutte le pazienti tranne 6 SU con capacità vescicale spontanea superiore ai 500 cc che sono state sottoposte a TENS.
Le pazienti sono state rivalutate a 3 e 6 mesi e quindi a cadenza annuale con anamnesi, carta minzioni di 2 giorni, esame urine, urinocoltura e citologia urinaria. Un medico del nostro staff si è reso stabilmente disponibile per seguire le pazienti sia ai controlli ambulatoriali che telefonicamente per problemi intercorrenti.
Nessuna paziente è sfuggita al follow-up che varia da 2 a 26 mesi.
Le CI classiche sono notevolmente migliorate dopo 6 mesi di terapia (discontinuata precocemente in 3 casi); in 2 vi è stata recidiva dei sintomi dopo 7 e 9 mesi per cui in un caso è stata ripetuta la cistodistensione e nell'altro è stata instaurata terapia endocavitaria con eparina.
Delle 17 SU trattate con amitriptilina per 6 mesi 11 sono migliorate e 6 sono rimaste invariate: in quest'ultime sono state utilizzate altre terapie (profilassi antimicrobica, diazepam, cimetidina), con parziale remissione dei sintomi in 4.
Nelle 2 pazienti più giovani, di 27 e 30 anni, nessuna opzione terapeutica ha modificato il quadro clinico.
La TENS ha sortito un buon effetto antalgico in 4/6 pazienti ma non ha modificato significativamente la pollachiuria.

Conclusioni
L'urologo deve porsi 3 obiettivi di fronte ad un caso di UCI: 1) escludere patologie soggiacenti 2) identificare precocemente quei casi ad evoluzione sfavorevole; 3) ricercare attivamente la collaborazione di altre figure professionali al fine di tentare di migliorare la qualità di vita di queste pazienti con altri approcci.
Purtroppo non vi sono parametri predittivi per l'evoluzione di una UCI in piccola vescica retratta.
Ci paiono quindi indicati periodici controlli, annuali o biennali, preferibilmente con gli stessi referenti in quanto le pazienti che si sentono seguite e rassicurate accettano più serenamente i loro disturbi. È nell'approccio multidisciplinare che, a nostro avviso, vanno ricercati i futuri trattamenti delle UCI, coinvolgendo quindi al bisogno il fisiatra, il terapista del dolore, il neurologo, lo psicologo, il psichiatra ed il sessuologo (48, 49).

Tradotta da Cristiano