CONVEGNO NIKKD / LE NUOVE FRONTIERE DELLA PBD / CI (link dott. Porru)

UroToday.com – L’incontro della NIDDK recentemente conclusosi ha trattato l’argomento delle Frontiere della Sindrome della Vescica Dolorosa (Painful Bladder Sindrome – PBS) / Cistite Interstiziale. Ha riscosso un grande successo ed è stato molto ben accolto. È stato presieduto da Deborah Erickson, professoressa di urologia presso l’Università del Kentucky. È stato possibile assistere a molte presentazioni interessanti in merito allo “stato dell’arte” e ad alcuni interventi sulla ricerca, sia in materia di scienza di base sia per ciò che concerne le tematiche cliniche.

Forse, le presentazioni che hanno suscitato le maggiori controversie sono state quelle della sessione dedicata alla Società Europea per lo Studio della Cistite Interstiziale (European Society for the Study of Interstitial Cystitis – ESSIC).

Il dr. Arndt van Ophoven di Münster, Germania, ha esaminato il processo di diagnosi e le indagini standard utilizzate per i casi di PBS/CI (Eur. Urol., 45:662-669, 2004). La ESSIC consiglia la valutazione della storia medica del paziente, l’esecuzione di un esame obbiettivo, di un esame delle urine e di un’urinocoltura, la valutazione del diario menzionale, l’uso dell’indice O'Leary-Sant per la valutazione dei sintomi e dell’indice internazionale per la valutazione dei sintomi alla prostata. Gli accertamenti urodinamici sono raccomandati se l’ostruzione vescicale nell’uomo è argomento di diagnosi differenziale. È opzionale il test di sensibilità al potassio modificato con soluzione KCl 2M qualora si ritenga che i dati ottenibili siano utili a selezionare pazienti idonei al trattamento con instillazioni vescicali di acido ialuronico (J. Urol., 170:807-809, 2003). Chi scrive è convinto che tale dato non sia necessario, considerato il fatto che due grandi trial americani multicentrici controllati verso placebo, che prevedevano la somministrazione di soluzioni di 40 mg/40 cc e 200 mg/40 cc non hanno potuto dimostrare l’efficacia dell’acido ialuronico stesso.

Il dr. Magnus Fall di Goteborg, Svezia, ha discusso in merito al ruolo della cistoscopia, considerata un accertamento opzionale dalla ESSIC. È indicata per escludere la presenza di "patologie analoghe", ma il dr. Fall crede che sia estremamente utile per la diagnosi. È convinto che le "ulcere di Hunner" siano molto più comuni di quanto la letteratura possa far presumere e che, in presenza di un alto indice di sospetto e della volontà di eseguire la cistoscopia in anestesia, sia possibile identificare tali lesioni con una maggior frequenza rispetto al 10% indicato in letteratura. Ha altresì dichiarato che a suo parere la cistoscopia è utile per la classificazione dei pazienti e per effettuare confronti tra gruppi. La cistoscopia oggi non è più considerata come una componente di routine delle indagini relative ai casi di vescica dolorosa non complicata negli Stati Uniti, pertanto si prevede che questi commenti avvieranno ulteriori discussioni nel corso degli incontri a venire.

La dr. Kirsten Bouchelouche ha commentato le raccomandazioni ESSIC per la biopsia in termini di tecnica e di gestione. Si dovrebbero utilizzare pinze grandi per ottenere almeno 3 biopsie dalle 2 pareti laterali e da quella superiore, oltre alle biopsie delle aree che evidenziano lesioni. Il tessuto dovrebbe includere il muscolo detrusore ed essere esaminato con la colorazione H&E e del tessuto connettivo. La naftolo-esterasi è consigliata per la conta dei mastociti. Una conta pari a meno di 20 mastociti/mm2 non evidenza mastocitosi del detrusore; tra 20 e 28 la mastocitosi è dubbia, mentre una quantità di mastociti/mm2 superiore a 28 denota una mastocitosi del detrusore. La ESSIC sta promovendo questo parametro di riferimento per raccogliere informazioni. Secondo la maggior parte degli studiosi americani, continuano a mancare criteri oggettivi che attestino la gravità della patologia per scopi di diagnosi o di cura.

Infine, il dr. Andrew Baranowski e il dr. Jörgen Nordling hanno introdotto una discussione su una nuova metodologia tassonomica per le sindromi da dolore pelvico cronico (J. Urol., 175:1989-1990, 2006) e una nuova definizione per la nuova "Sindrome del Dolore Vescicale” (“Bladder Pain Syndrome" o "BPS") proposta dalla ESSIC in sostituzione della denominazione “Sindrome della Vescica Dolorosa” (“Painful Bladder Syndrome o “PBS”). Entrambe le espressioni sono indubbiamente legate alla cistite interstiziale (BPS/IC e PBS/IC), ma lo scopo a lungo termine è quello di eliminare il termine "CI". La ragione è che “cistite interstiziale” è una definizione errata, poiché il disturbo spesso non è interstiziale e non è di natura infiammatoria. Il termine più generico “dolore” descrive meglio la realtà. Il nuovo paradigma considera la cistite interstiziale come la rappresentazione di una serie di sindromi caratterizzati da dolore cronico, come la sindrome dolorosa prostatica, la sindrome dolorosa vulvare, la sindrome dolorosa testicolare, ecc.; tale visione sarebbe potenzialmente più produttiva in termini di ricerca e trattamento clinico. La definizione proposta dalla ESSIC per la denominazione “Sindrome del Dolore Vescicale/Cistite Interstiziale è: dolore relativo alla vescica urinaria accompagnato da almeno un altro sintomo urinario (p.es. frequenza diurna o notturna) in assenza di patologie similari. Il dr. Joop van de Merwe ha presentato un’elegante griglia di classificazione in cui collocare i pazienti in una determinata categoria a seconda che essi siano stati sottoposti a cistoscopia diagnostica e/o biopsia vescicale o meno, inserendo anche i risultati di ciascun accertamento, se effettuato.

Inutile dire che le presentazioni ESSIC hanno generato un accalorato dibattito sostenuto dalle organizzazioni dei pazienti (che hanno fatto sentire la propria presenza e sono intervenute con partecipazione) e tra i clinici e i ricercatori di tutti gli Stati Uniti. Un importante punto di discussione è stato rappresentato dalla definizione di “urgenza” e dai problemi generati dalla definizione corrente, proposta dalla International Continence Society: "Desiderio improvviso e pressante di urinare, difficilmente differibile". Tale definizione non distingue chiaramente l’urgenza tipica della vescica iperattiva da quella presente nei pazienti con cistite interstiziale. La paura di perdite sembrerebbe tipica della prima, mentre una sensazione crescente di disagio o dolore sarebbe responsabile della seconda condizione. Il sig. Paul Abrams ha preso nota della discussione e si spera che le consultazioni future, forse in occasione dell’incontro della International Continence Society in Nuova Zelanda che si terrà questo mese e degli incontri futuri previsti in Europa e Asia nel corso dei prossimi 2 anni (inclusa la prossima Consulta Internazionale sull’Incontinenza) consentiranno di trovare una soluzione adeguata a tale problema. Credo che questa parte dell’incontro sia stata molto utile, poiché ha portato in un forum aperto e internazionale molte idee che stanno circolando negli ultimi anni e che richiederanno ulteriori discussioni e un’eventuale risoluzione, se si desidera aiutare i pazienti nel modo migliore.

Altri spunti

La dr. Karen Berkley ha discusso delle interazioni incrociate dell’apparato viscerale e di quello vescicale e del loro ruolo nella PBS/IC. Ha fatto notare che, nelle cavie e nelle donne, le formazioni endometriosiche ectopiche sviluppano apparati nervosi sensoriali e simpatici propri. L’attività di moti neuroni nel midollo spinale e nel cervello mostrano influenze convergenti e la loro attività può aumentare o diminuire mediante stimolazione degli organi in altri punti e apparati del corpo. La maggior parte degli effetti è influenzata dallo stato riproduttivo. Insieme, tali scoperte suggeriscono che il sistema nervoso centrale fornisca un substrato dinamico e modulato a livello ormonale, mediante il quale la patologia residente in un organo è in grado d’influenzare la presentazione e la gravità dei sintomi e dei segni patologici in altri organi prossimi e remoti. Alcuni sintomi e segni di PBS/IC potrebbero rappresentare una manifestazione di questo processo, che si verifica a livello centrale.

grazie paloma, direi che l'intervento più interessante è l'ultimo della dott.ssa Karen Berkley.

Il dr. Pedro Vera sta studiando il ruolo del fattore inibitore della migrazione dei macrofagi (macrophage migration inhibitory factor – MIF) nell’infiammazione delle viscere pelviche utilizzando modelli animali, modelli in vitro e l’analisi di campioni umani prelevati da pazienti con infiammazione delle viscere pelviche. L’MMF è una citochina pluripotente che opera come regolatore chiave dell’infiammazione, della proliferazione cellulare, della differenziazione cellulare e dell’apoptosi. È in grado di controllare il “punto di definizione” e il grado della risposta infiammatoria. Ha riferito di studi che lo hanno condotto all’ipotesi secondo la quale un’alta concentrazione di MMF è in grado di mantenere e/o determinare l’aumento dell’infiammazione viscerale pelvica interagendo con i recettori posti sulla superficie cellulare (CD74) che attivano i mediatori pro-infiammatori.

Il dr. J. Curtis Nickel ha riferito in merito al funzionamento sessuale nella sindrome della vescica dolorosa / cistite interstiziale. Ha riportato la prima valutazione di funzionamento sessuale come fattore che consente di prevedere la qualità di vita in un gran numero di pazienti che soffrono di PBS/CI di grado moderato-grave da lungo tempo. I pazienti provenivano dal trial clinico NIH sul trattamento intravescicale con bacillo Calmette-Guerin. A 217 donne affette da PBS/CI è stato somministrato il questionario MOS sul funzionamento sessuale per valutare la libido, l’eccitazione, l’orgasmo e il piacere associati al sesso. Il funzionamento sessuale è risultato significativamente precluso in questo gruppo di pazienti affetti da CI e refrattari al trattamento, e ha consentito di prevedere la qualità della vita sia a livello mentale sia a livello fisico. Questo è stato il primo studio mirato all’identificazione del funzionamento sessuale come fattore predittivo importante della qualità fisica della vita e come unico importante fattore predittivo della qualità mentale della vita in pazienti affetti da CI grave. Il dr. Nickel ha presentato inoltre alcuni dati che suggeriscono un miglioramento del funzionamento sessuale di pari passo con il miglioramento dei sintomi di CI.

Intira Coowanitwong e i suoi colleghi dell’Università del Maryland hanno notato che le cellule dell’epitelio vescicale prelevate dai pazienti con CI hanno dimostrato la produzione di una quantità significativamente inferiore di fattore di proliferazione epidermico legante eparina (HB-EGF) e proliferano a ritmi decisamente inferiori rispetto alle cellule prelevate dai pazienti di controllo normali. Il tasso di proliferazione delle cellule nei pazienti affetti da CI è normalizzabile mediante HB-EGF umano ricombinante, suggerendone la validità nel trattamento della CI. In un modello di cavia, hanno rilevato la maggior esposizione vescicale dopo trattamento endovenoso rispetto a trattamento intravescicale, suggerendo la fondata ipostesi che sia possibile utilizzare la via sistemica per apportare HB-EGF umano ricombinante all’organismo e trattare le patologie a carico dei tessuti vescicali. Una concentrazione relativamente alta di HB-EGF umano ricombinante nel tessuto vescicale dopo somministrazione per via endovenosa suggerisce inoltre che questo fattore di proliferazione potrebbe rivelarsi particolarmente importante per la fisiologia delle cellule vescicali. La mancanza di tossicità attribuibile all’HB-EGF umano ricombinante dopo 28 giorni ad alte concentrazioni fornisce una prova aggiuntiva del suo potenziale uso terapeutico.